隨著社會的老齡化，進入絕經(jīng)期的人群越來越龐大。1項來自聯(lián)合國的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，至2011年，已有1．57億婦女處于45―64歲，預計到2020年，這部分人群將達到1．97

億。隨著人們對自身生活品質(zhì)的日益重視，絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)相關癥狀而就醫(yī)的比例逐漸增加，而就目前的治療方法來說，激素補充治療(HRT)是緩解絕經(jīng)相關癥狀最有效的方案。根據(jù)這一需求，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組制定了“絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期HRT臨床應用指南”(簡稱：指南)，并進行了兩次更新改版。

圍絕經(jīng)期的判斷

2011年國際絕經(jīng)學會(IMS)的相關指南指出，HRT的安全性很大程度上取決于HRT的啟用時機，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期是HRT應用的重要“窗口期”。如何識別絕經(jīng)過渡期，掌握適應證、排除禁忌證的前提下，盡早啟用HRT，顯得尤為重要。絕經(jīng)過渡期的起始標志為：40歲以上的女性，10個月內(nèi)≥2次鄰近月經(jīng)周期與原有周期比較時間相差7 d以上，即為絕經(jīng)過渡期的開始，也就是圍絕經(jīng)期的起點。這一學術上的標志點在臨床工作中可靈活掌握，因為不同的患者起始癥狀有所不同，大多數(shù)是以月經(jīng)紊亂為起點，但也有部分人群以潮熱、出汗等癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。

絕經(jīng)相關HRT規(guī)范診療流程概況

首診時應采集病史，評價其絕經(jīng)狀態(tài)，進行基本的臨床檢查，并據(jù)此判斷是否有HRT的適應證、禁忌證或慎用情況。根據(jù)判斷結果，建議給予該患者健康指導、HRT或其他治療。接受HRT治療的患者，建議在用藥后1、3、6、12個月分別進行隨診，在用藥1年后，建議每年至少隨診1次。

對于有適應證、無禁忌證的女性，如果從圍絕經(jīng)期就開始HRT，潛在益處很多，而風險相對很低。年齡<60歲的患者，有適應證、無禁忌證，按照癥狀側重、基本檢查結果和患者意愿選擇不同的HRT方案；年齡>60歲者，原則上不推薦HRT。

適應證、禁忌證及慎用情況：(1)適應證和禁忌證判斷：根據(jù)國際絕經(jīng)學會(IMS)指南(2011)和中國指南(2009)H1進行判斷。適應證均為循證醫(yī)學的A級推薦。(2)慎用情況及注意事項：HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應證，同時又合并某些性激素影響性疾病，是否可以啟用HRT，應當根據(jù)其具體病情來判定。慎用情況并不是禁忌證，目前尚無充足的循證醫(yī)學證據(jù)證實可用或禁用，在進一步觀察和研究后或可獲得充足證據(jù)，可能轉(zhuǎn)化為HRT的非禁忌證或禁忌證。

適應癥包括：

絕經(jīng)相關癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁、焦慮等

泌屎生殖道萎縮相關癥狀：陰道干澀、疼痛、捧尿困難、性交痛、反復發(fā)作的陰道炎、反復泌尿系感染、夜尿多、尿頻和尿急

有骨質(zhì)琉松癥的危險因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)琉松癥

禁忌癥包括：

已知或懷疑妊娠

原因不明的陰道流血

已知或懷疑患有乳腺癌

已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤

患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內(nèi))

嚴重肝，腎功能障礙

血卟啉癥、耳硬化癥

腦膜瘤(禁用孕激素)

慎用情況包括：

子宮肌瘤：圍絕經(jīng)期女性子宮肌瘤發(fā)病率高于女性平均發(fā)病率，符合手術指征者應進行手術治療。鑒于肌瘤體積越小，其增長的風險越小，肌瘤直徑<3 cm者，HRT可以常規(guī)使用，肌瘤直徑在3―5 cm者應加強隨訪。內(nèi)異癥：HRT原則上盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。

對于因內(nèi)異癥切除子宮的患者，建議在HRT用藥早期(2年左右)仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案。

子宮內(nèi)膜增生：未治療的子宮內(nèi)膜增生應先治療至內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)；對于保留子宮的患者，選擇雌孕激素聯(lián)合方案安全性更好；建議子宮內(nèi)膜不典型增生者先行子宮全切除術；術后患者的HRT是否需聯(lián)合孕激素無明確證據(jù)。以上情況均需謹慎評價使用HRT的指征，應用HRT應密切隨訪，必要時行診刮并行內(nèi)膜病理檢查。

糖尿?。篐RT有助于血糖控制po，但仍應與內(nèi)分泌科密切合作積極治療糖尿病。在藥物方面宜選用對代謝影響小的孕激素制劑。

高血壓：長期、嚴重高血壓患者應排查既有的心血管病變。HRT宜選用無水鈉潴留副作用或此副作用較小的孕激素，如具抗鹽皮質(zhì)激素活性的屈螺酮。中度以上高血壓患者需與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，進行正規(guī)降壓治療。

膽囊疾病：服用雌激素可增加膽囊疾病發(fā)病率和手術風險，須向患者充分解釋，經(jīng)皮雌激素應用對膽囊疾病女性可能更安全。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出現(xiàn)卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松的情況比健康女性嚴重，在啟用HRT前需評價既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素，充分知情同意。HRT不宜用于狼瘡疾病活動期或有血栓栓塞病史的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。

血栓形成傾向：使用經(jīng)皮雌激素HRT與口服途徑相比血栓栓塞性疾病風險較低。

癲癇：絕經(jīng)本身或使用HRT可能影響癲癇的發(fā)作，需密切觀察，必要時調(diào)整抗癲癇藥的用量；啟用HRT前需充分知情同意，選擇最低有效劑量的HRT。

哮喘：圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險期，使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮激素補充等安全性更高，并且密切隨訪用藥期間哮喘發(fā)作情況，必要時與專科配合共同處理。